ficha-2 | Agenda

Fecha de Atención

Ponga la fecha en que lo atenderán

Nombre y Apellidos

Nombre

Apellidos

Según esta escala deslice el indicador hasta el número que mejor represente su dolor físico o estado emocional tratado en sesión anterior.

DOLOR FÍSICO • 0 es sin dolor hasta 10 Dolor insoportable

Valor seleccionado: 0

Deslice para indicar su grado de dolor físico.

ESTADO EMOCIONAL • 0 es sin dolor hasta 10 Dolor insoportable

Valor seleccionado: 0

Deslice para indicar su estado emocional

Describir Dolor y/o Estado Emocional de acuerdo a la respuesta anterior.

Describa aquí en qué zona siente dolor físico o su Estado Emocional según corresponda (EJ: Me siento deprimida/o)

¿En los últimos días ha tenido algún síntoma o malestar? Nómbrelos

¿Actualmente tiene otro dolor físico y/o emocional NO TRATADO en la sesión anterior?. Nómbrelos

Describa aquí en qué zona siente dolor físico o su Estado Emocional según corresponda (EJ: Me siento deprimida/o)

MEDICAMENTOS • ¿Está tomando algún medicamento para estos malestares recientes? Nómbrelos

Si no consume nada solo escriba "No"

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Aceptar

Al completar esta ficha de paciente en el Centro de Salud Integral Flores del Desierto, confirmo que la información que proporciono es precisa, completa y veraz según mi leal saber y entender. Reconozco que la entrega de mis datos es voluntaria y se realiza con el propósito de recibir una atención integral y personalizada. Acepto que mis datos serán utilizados exclusivamente para fines de gestión de mi salud y bienestar dentro del centro, y que mi consentimiento es esencial para garantizar la adecuada atención y seguimiento de mis necesidades.